Лечение остроконечных кондилом на наружных половых органах
Появление на российском фармацевтическом рынке препарата «Вартоцид» заставило нас вновь обратиться к проблеме лечения остроконечных кондилом с локализацией очагов поражения на наружных половых органах.
Распространённость остроконечных кондилом около 1%. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст от 25 до 29 лет [1].
Заболевание проявляется косметическими дефектами, снижающими качество жизни пациента. Тем не менее, всегда следует помнить об эпидемиологической опасности, которую представляет пациент, инфицированный вирусом папилломы человека – возбудителем остроконечных кондилом, а также о возможной роли этого вируса в генезе некоторых онкологических заболеваний [2, 3].
Методы лечения остроконечных кондилом можно разделить на четыре группы (см. таблицу 1). К первой их них относят деструктивные методы. Это препараты салициловой, трихлоруксусной кислоты, нитрата серебра, фенола, криотерапия, использование энергии лазера и хирургические методики. Вторая группа - антипролиферативные агенты (блеомицин, аналоги витамина D, подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил). Третья группа охватывает противовирусные препараты (цидофовир, ретиноиды). В четвёртную группу включены средства иммунотерапии, которые применяются в виде препаратов с местным действием, лекарственных средств, вводимых в очаг поражения, а также системных агентов. В основе иммунотерапии лежат клинические наблюдения, подтверждающие возможность самостоятельного разрешения кондилом, за счёт активации механизмов иммунной защиты организма [4].
Таблица 1
Методы лечения остроконечных кондилом
Распространённость остроконечных кондилом около 1%. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст от 25 до 29 лет [1].
Заболевание проявляется косметическими дефектами, снижающими качество жизни пациента. Тем не менее, всегда следует помнить об эпидемиологической опасности, которую представляет пациент, инфицированный вирусом папилломы человека – возбудителем остроконечных кондилом, а также о возможной роли этого вируса в генезе некоторых онкологических заболеваний [2, 3].
Методы лечения остроконечных кондилом можно разделить на четыре группы (см. таблицу 1). К первой их них относят деструктивные методы. Это препараты салициловой, трихлоруксусной кислоты, нитрата серебра, фенола, криотерапия, использование энергии лазера и хирургические методики. Вторая группа - антипролиферативные агенты (блеомицин, аналоги витамина D, подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил). Третья группа охватывает противовирусные препараты (цидофовир, ретиноиды). В четвёртную группу включены средства иммунотерапии, которые применяются в виде препаратов с местным действием, лекарственных средств, вводимых в очаг поражения, а также системных агентов. В основе иммунотерапии лежат клинические наблюдения, подтверждающие возможность самостоятельного разрешения кондилом, за счёт активации механизмов иммунной защиты организма [4].
Таблица 1
Методы лечения остроконечных кондилом
| Деструктивные | Антипролиферативные | Противовирусные | Иммунологические |
|---|---|---|---|
| Физические | Подофиллин | Цидофовир | Имихимод |
| Химические | Подофиллотоксин | Ретиноиды | Микобактерия W |
| Хирургические | 5-фторурацил | БЦЖ | |
| Блеомицин | Интерфероны | ||
| Аналоги витамина D | Вакцины |
Здесь Вы можете задать интересующий Вас вопрос
Вопрос -ответ
Кроме того, все методики лечения остроконечных кондилом, можно разделить на способы лечения, применяемые только врачом и средства, используемые пациентом самостоятельно. К первой группе относятся деструктивные, ко второй – все остальные методы [5].
Каждая группа методов лечения остроконечных кондилом обладает собственными достоинствами и недостатками. Так деструктивные методы позволяют быстро избавить пациента от клинических проявлений заболевания, но они требует использования дорогостоящего оборудования, а их применение может сопровождаться болезненностью и формированием рубцов. Кроме того, следует отметить, что эти методы воздействуют, прежде всего, на клинические проявления заболевания, а не его этиологический фактор, что создаёт биологическую основу для рецидивов. В связи со склонностью остроконечных кондилом к рецидивам нередко возникает необходимость в повторных медицинских вмешательствах. Методы, используемые пациентом, позволяют ему избежать лишних трат времени и материальных средств, связанных с повторными визитами к врачу, обеспечивают вовлечённость пациента в лечебный процесс, но они требуют курсового применения. Среди этой группы методов важное место занимают препараты с иммуномодулирующей активностью. Существенное преимущество препаратов для иммунотерапии остроконечных кондилом – их возможность снижать частоту рецидивов заболевания [6].
Один из наиболее изученных препаратов этой группы – имихимод, лекарственное средство для иммунотерапии остроконечных кондилом. Механизм действия имихимода обусловлен его способностью связываться с рецепторами на поверхности клеток, которые распознают молекулярный образ патогена - Toll-like receptor (TLR), которых у человека в настоящее время обнаружено более 10 видов [7].
Препарат стимулирует синтез интерферона альфа, фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6, что обеспечивает его противовирусное действие [8].
Отличительная особенность имимимода по сравнению с другими препаратами для иммунотерапии – возможность ингибировать ангиогенез за счёт прямого воздействия на эндотелиальные клетки, что обеспечивает дополнительный лечебный эффект [9].
В исследовании Нoyeme U. B. et al. (2002) при использовании 5% крема имихимода в течении 12 недель у 211 мужчин и женщин с остроконечными кондиломами стойкое избавление от проявлений заболевания было достигнуто у 65,4% пациентов [10].
Moore R. A. et al. (2001) проведён систематический обзор литературы. В него было включено шесть исследований высокого качества. Основными клиническими эффектами, по которым оценивалась эффективность препарата, считались уменьшение площади поражения остроконечными кондиломами не менее чем на 50% или полное их разрешение. На основании количественного анализа результатов этих исследований авторы делают вывод об эффективности имихимода в лечении остроконечных кондилом по сравнению с плацебо – см. рисунок [11].
В другом обзоре исследований, посвящённых применению имихимода при аногенитальных бородавках, было отмечено, что имихимод при остроконечных бородавках достоверно эффективнее, чем плацебо. Клиническая эффективность имихимода, подофиллина, подофиллотоксина, микобактерии W и криотерапии не отличаются. Частота побочных эффектов при использовании этих препаратов сравнима. Фармакоэкономические аспекты применения имихимода пока остаются неизученными [12].
Тем не менее, в исследовании Langley P. C. et al. (1999) стоимость лечения имихимодом была ниже, чем затраты на лечение подофиллотоксином [13].
В 2010 году FDA одобрено применение препарата с иммуномодулирующей активностью имихимод для местного применения при остроконечных кондиломах.
В 2015 году в Российской Федерации зарегистрирован отечественный имихимод – Вартоцид (ЗАО «МБНПК «Цитомед», г. Санкт-Петербург). Препарат выпускается в виде крема. Он применяется один раз в сутки, на ночь, через день, - наносится на очаги поражения на ночь на срок от 6 до 10 часов. Продолжительность лечения – до исчезновения клинических проявлений заболевания, но не более 16 недель. Препарат зарегистрирован для наружного применения при остроконечных кондиломах наружных половых органов и перианальной области. Он противопоказан при беременности и лактации.
Побочные эффекты при использовании имихимода встречаются редко. Как правило, это местное жжение, гиперемия и болезненность в месте нанесения препарата. В единичных случаях встречаются витилиго и экзема [14, 15, 16].
Таким образом, на сегодняшний день имихимод относится к наиболее изученным лекарственным средствам, используемым при остроконечных кондиломах. Появление отечественного дженерика имихимода вартоцида повысило доступность препарата для российских пациентов и открыло новые возможности для иммунотерапии остроконечных кондилом.
2. Mortensen G. L., Larsen H. K. The quality of life of patients with genital warts: a qualitative study // BMC Public Health. – 2010. – Vol.10. – P. 113-121. DOI: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/113.
3. Cho C.-Y., LoY.-C., Hung M.-C., Lai C.-C., Chen C.-J., Wu K.-G. Risk of cancer in patients with genital warts: A nationwide, population-based cohort study in Taiwan // PLoSONE (2017) 12(8): e0183183.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0183183
4. Thappa D. M., Chiramel M. J. Evolving role of immunotherapy in the treatment of refractory warts // Indian Dermatology online Journal. – 2016. – Vol. 7. - № 5. – P. 364-370. DOI: 10.4103/2229-5178.190487.
5. Karnes J. B., Usatine R. P. Management of External Genital Warts // American Family Physician. – 2014. – Vol. 90. - № 5. – 313-318.
6. Jardine D., Lu J., Pang J., Palmer C., Tu Q., Chuah J., Frazer I. H. A randomized trial of immunotherapy for persistent genital warts // Human Vaccines & Immunotherapeutics. – 2012. - Vol. 8. - № 5. – P. 623–629. DOI: 10.4161/hv.19319.
7. Смирнов В. С., Кудрявцева Т. А. Вартоцид (имихимод). – СПб: Гиппократ, 2017. – 144 с.
8. Beutner K. R., Tyring S. K., Trofatter K. F., Douglas J. M., Spruance S., Owens M. L. et al. Imiquimod, a patient-applied immune-response modifier for treatment of external genital warts // Antimicrob. Agents Chemother. – 1998. – Vol. 42. – P. 789-794.
9. Кузнецова С. А., Старикова Э. А., Фрейдлин И. С., Смирнов В. С. Изменения функции эндотелиальных клеток человека под влиянием имихимода in vitro // Фармакология и токсикология. – 2012. – Т. 154. - № 8. – С. 201-204.
10. Hoyme U. B., Hagedorn M., Schindler A.-E., Schneede P., Hopfenmuller W., Schorn K., Eul A. Effect of adjuvant imiquimod 5% cream on sustained clearance of anogenital warts following laser treatment // Infect Dis Obstet Gynecol – 2002.- Vol.10. – P.79–88.
11. Moore R. A., Edwards J. E., Hopwood J., Hicks D. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review // BMC Infectious Diseases – 2001. - 1:3 doi: 10.1186/1471-2334-1-3
12. Imiquimod for the Treatment of Anogenital Warts: A Review // CADTH Report / Project in Briefs [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011-2017 Oct.
13. Langley P. C., Tyring S. K., Smith M. H. The cost effectiveness of patient-applied versus provider-administered intervention strategies for the treatment of external genital warts // The American Journal of Managed Care. – 1999. Vol. 5. - № 1. – P. 69-77.
14. Li W., Xin H., Ge L., Song H., Cao W. Induction of vitiligo after imiquimod treatment of condylomata acuminata // BMC Infectious Diseasesю – 2014. – Vo.14. – 329-334, http://www.biomedcentral.com/1471-2334/14/329.
15. Al-Dujaili Z., Hsu S. Imiquimod-induced vitiligo // Dermatology Online Journal. – 2007. – Vol. 13. – Issue 2. – P. 10.
16. Taylor C. L., Maslen M., Kapembwa M. A case of severe eczema following use of imiquimod 5% cream // Sex Transmissive Infections. – 2006.- Vol.82. – P.227–228. doi: 10.1136/sti.2005.018226
Каждая группа методов лечения остроконечных кондилом обладает собственными достоинствами и недостатками. Так деструктивные методы позволяют быстро избавить пациента от клинических проявлений заболевания, но они требует использования дорогостоящего оборудования, а их применение может сопровождаться болезненностью и формированием рубцов. Кроме того, следует отметить, что эти методы воздействуют, прежде всего, на клинические проявления заболевания, а не его этиологический фактор, что создаёт биологическую основу для рецидивов. В связи со склонностью остроконечных кондилом к рецидивам нередко возникает необходимость в повторных медицинских вмешательствах. Методы, используемые пациентом, позволяют ему избежать лишних трат времени и материальных средств, связанных с повторными визитами к врачу, обеспечивают вовлечённость пациента в лечебный процесс, но они требуют курсового применения. Среди этой группы методов важное место занимают препараты с иммуномодулирующей активностью. Существенное преимущество препаратов для иммунотерапии остроконечных кондилом – их возможность снижать частоту рецидивов заболевания [6].
Один из наиболее изученных препаратов этой группы – имихимод, лекарственное средство для иммунотерапии остроконечных кондилом. Механизм действия имихимода обусловлен его способностью связываться с рецепторами на поверхности клеток, которые распознают молекулярный образ патогена - Toll-like receptor (TLR), которых у человека в настоящее время обнаружено более 10 видов [7].
Препарат стимулирует синтез интерферона альфа, фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6, что обеспечивает его противовирусное действие [8].
Отличительная особенность имимимода по сравнению с другими препаратами для иммунотерапии – возможность ингибировать ангиогенез за счёт прямого воздействия на эндотелиальные клетки, что обеспечивает дополнительный лечебный эффект [9].
В исследовании Нoyeme U. B. et al. (2002) при использовании 5% крема имихимода в течении 12 недель у 211 мужчин и женщин с остроконечными кондиломами стойкое избавление от проявлений заболевания было достигнуто у 65,4% пациентов [10].
Moore R. A. et al. (2001) проведён систематический обзор литературы. В него было включено шесть исследований высокого качества. Основными клиническими эффектами, по которым оценивалась эффективность препарата, считались уменьшение площади поражения остроконечными кондиломами не менее чем на 50% или полное их разрешение. На основании количественного анализа результатов этих исследований авторы делают вывод об эффективности имихимода в лечении остроконечных кондилом по сравнению с плацебо – см. рисунок [11].
В другом обзоре исследований, посвящённых применению имихимода при аногенитальных бородавках, было отмечено, что имихимод при остроконечных бородавках достоверно эффективнее, чем плацебо. Клиническая эффективность имихимода, подофиллина, подофиллотоксина, микобактерии W и криотерапии не отличаются. Частота побочных эффектов при использовании этих препаратов сравнима. Фармакоэкономические аспекты применения имихимода пока остаются неизученными [12].
Тем не менее, в исследовании Langley P. C. et al. (1999) стоимость лечения имихимодом была ниже, чем затраты на лечение подофиллотоксином [13].
В 2010 году FDA одобрено применение препарата с иммуномодулирующей активностью имихимод для местного применения при остроконечных кондиломах.
В 2015 году в Российской Федерации зарегистрирован отечественный имихимод – Вартоцид (ЗАО «МБНПК «Цитомед», г. Санкт-Петербург). Препарат выпускается в виде крема. Он применяется один раз в сутки, на ночь, через день, - наносится на очаги поражения на ночь на срок от 6 до 10 часов. Продолжительность лечения – до исчезновения клинических проявлений заболевания, но не более 16 недель. Препарат зарегистрирован для наружного применения при остроконечных кондиломах наружных половых органов и перианальной области. Он противопоказан при беременности и лактации.
Побочные эффекты при использовании имихимода встречаются редко. Как правило, это местное жжение, гиперемия и болезненность в месте нанесения препарата. В единичных случаях встречаются витилиго и экзема [14, 15, 16].
Таким образом, на сегодняшний день имихимод относится к наиболее изученным лекарственным средствам, используемым при остроконечных кондиломах. Появление отечественного дженерика имихимода вартоцида повысило доступность препарата для российских пациентов и открыло новые возможности для иммунотерапии остроконечных кондилом.
Литература.
1. Trottier H., Franco E. L. The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine. 2006. – Vo. 24. – Suppl. 1. – P.1-15.2. Mortensen G. L., Larsen H. K. The quality of life of patients with genital warts: a qualitative study // BMC Public Health. – 2010. – Vol.10. – P. 113-121. DOI: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/113.
3. Cho C.-Y., LoY.-C., Hung M.-C., Lai C.-C., Chen C.-J., Wu K.-G. Risk of cancer in patients with genital warts: A nationwide, population-based cohort study in Taiwan // PLoSONE (2017) 12(8): e0183183.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0183183
4. Thappa D. M., Chiramel M. J. Evolving role of immunotherapy in the treatment of refractory warts // Indian Dermatology online Journal. – 2016. – Vol. 7. - № 5. – P. 364-370. DOI: 10.4103/2229-5178.190487.
5. Karnes J. B., Usatine R. P. Management of External Genital Warts // American Family Physician. – 2014. – Vol. 90. - № 5. – 313-318.
6. Jardine D., Lu J., Pang J., Palmer C., Tu Q., Chuah J., Frazer I. H. A randomized trial of immunotherapy for persistent genital warts // Human Vaccines & Immunotherapeutics. – 2012. - Vol. 8. - № 5. – P. 623–629. DOI: 10.4161/hv.19319.
7. Смирнов В. С., Кудрявцева Т. А. Вартоцид (имихимод). – СПб: Гиппократ, 2017. – 144 с.
8. Beutner K. R., Tyring S. K., Trofatter K. F., Douglas J. M., Spruance S., Owens M. L. et al. Imiquimod, a patient-applied immune-response modifier for treatment of external genital warts // Antimicrob. Agents Chemother. – 1998. – Vol. 42. – P. 789-794.
9. Кузнецова С. А., Старикова Э. А., Фрейдлин И. С., Смирнов В. С. Изменения функции эндотелиальных клеток человека под влиянием имихимода in vitro // Фармакология и токсикология. – 2012. – Т. 154. - № 8. – С. 201-204.
10. Hoyme U. B., Hagedorn M., Schindler A.-E., Schneede P., Hopfenmuller W., Schorn K., Eul A. Effect of adjuvant imiquimod 5% cream on sustained clearance of anogenital warts following laser treatment // Infect Dis Obstet Gynecol – 2002.- Vol.10. – P.79–88.
11. Moore R. A., Edwards J. E., Hopwood J., Hicks D. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review // BMC Infectious Diseases – 2001. - 1:3 doi: 10.1186/1471-2334-1-3
12. Imiquimod for the Treatment of Anogenital Warts: A Review // CADTH Report / Project in Briefs [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011-2017 Oct.
13. Langley P. C., Tyring S. K., Smith M. H. The cost effectiveness of patient-applied versus provider-administered intervention strategies for the treatment of external genital warts // The American Journal of Managed Care. – 1999. Vol. 5. - № 1. – P. 69-77.
14. Li W., Xin H., Ge L., Song H., Cao W. Induction of vitiligo after imiquimod treatment of condylomata acuminata // BMC Infectious Diseasesю – 2014. – Vo.14. – 329-334, http://www.biomedcentral.com/1471-2334/14/329.
15. Al-Dujaili Z., Hsu S. Imiquimod-induced vitiligo // Dermatology Online Journal. – 2007. – Vol. 13. – Issue 2. – P. 10.
16. Taylor C. L., Maslen M., Kapembwa M. A case of severe eczema following use of imiquimod 5% cream // Sex Transmissive Infections. – 2006.- Vol.82. – P.227–228. doi: 10.1136/sti.2005.018226
Поделиться в социальных сетях
